Le formulaire d'adoption/FA

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Le formulaire d'adoption/FA

Message par Emilie B. le Dim 19 Oct 2014 - 21:11

QUESTIONNAIRE FA / ADOPTION

Ce questionnaire constitue la 1ère étape de votre démarche d’accueil ou d’adoption d’un animal couvert par notre association. Il n’a en aucun cas pour objectif de vous espionner, bien au contraire, il nous permettra de nous assurer que l’animal que vous souhaitez accueillir ou adopter correspond bien à votre mode de vie.
Ce questionnaire sera suivi d’un appel par un membre de notre association, afin que nous puissions évoquer avec vous de vive voix votre projet d’accueil ou d’adoption, et que nous puissions vous transmettre des informations essentielles sur nos petits protégés.
Enfin, la dernière étape sera la visite à votre domicile. N’hésitez pas à préparer vos questions avant celle-ci !

Merci de remplir ce questionnaire puis le retourner à notre adresse mail : assorememberme@gmail.com
Vous pouvez également nous envoyer un message à tout moment si vous avez une question, n’hésitez pas !

D’ores et déjà merci pour votre projet de sauver une vie !
Nom de l’animal que vous souhaitez accueillir ou adopter :
…………………………………………………………………………………………………………………..
Vous

Nom : …………………………………………………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………………………………………….
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………….
Code Postal : ……………………………………………………………………………………………………….
Ville : ………………………………………………………………………………………………………………..
Tel Fixe : …………………………………………………………………………………………………………..
Tel Portable : ………………………………………………………………………………………………………
Mail : ………………………………………………………………………………………………………………..
Profession : ………………….……………………………………………………………………………………..
Votre habitation

1. Dans quel type d’habitation vivez-vous actuellement ?

• Superficie habitation :… ……………………………………………………………………
• Appartement ou maison :…… ……………………………………………………………….
• Propriétaire ou locataire :……………………………………………………………………….
• Jardin : oui     /      non
• Si oui, superficie jardin :……… ………………………………………………………………………
• Jardin clôturé : oui  / non
• Si oui, quel type de clôture (haie, mur, grillage) :……… ………………………………
• Si oui, hauteur de la clôture :………………………………………………………………………..
• Si non, seriez-vous prêt à clôturer votre jardin si nécessaire : oui  / non
Votre famille

2. Combien de personnes adultes vivent dans cette habitation ?..............................................................
• Age…………...................................................................................................................................
• Sexe……… ……………………………………………………………………………

3. Combien d’enfants vivent au sein de votre famille ?.............................................................................
• Age…………………………………………………………………………………………………………..
• Sexe…………………………………………………………………………………………………………
• Vos enfants ont-ils déjà côtoyé des animaux ? Si oui dans quelles conditions ? ..................................................................................................................................................................................
4. Combien de personnes adultes travaillent ?

Personne Travail oui / non Horaires Nombres de jour /semaine




Vos animaux

5. Possédez-vous des animaux et si oui lesquels ?
oui  / non
Type animal Sexe Age Castré / stérilisé (oui ou non) Pucé/ tatoué Vacciné(e)s Comportement avec les autres animaux





Votre futur compagnon

7. En votre absence le chien sera-t-il en contact avec les autres animaux de compagnie que vous possédez ?
oui  / non

* Si oui, assurez-vous des ententes de vos animaux (pensez à tester la réaction de vos animaux par exemple en la présence d’autres animaux de votre famille. ATTENTION : la réaction de vos animaux à l’extérieur ne sera pas la même qu’à l’intérieur ! Pensez à bien tester toutes les situations) et de l’animal que vous souhaitez accueillir/adopter.

* Avez-vous la possibilité d’isoler l’animal accueili, même momentanément ?

oui  / non

8. Ou dormira le chien ? (quelle pièce de la maison ou à l’extérieur, niche ou coussin…)

………………………………………………………………………………………………………………………
9. Où restera le chien en votre absence ?

…………………………………………………………………………………………………………

9. Amènerez-vous le chien avec vous en vacances ?             Oui         /       Non

Si non, quelle solution de garde avez-vous prévue ? ……………………………………………


10. Combien de sorties par jour prévoyez-vous pour votre nouveau compagnon :
Sorties dans le jardin si jardin : nombre/jour…………………………… durée…………………………..
Sorties hors jardin : nombre/jour…………………………… durée…………………………..


11. Pensez-vous inscrire le chien dans un club d’éducation canine ?

 oui  / non

Nous vous recommandons l’inscription en club canin, notamment pour les chiots

12. Avez-vous des connaissances en éducation canine ?          oui  / non

Si oui, comment les avez-vous acquises?………………………………………………………………

13. Etes-vous conscient de la charge financière que représente un animal, tant au niveau vétérinaire que l’alimentation (budget minimum à prévoir : 50€ par mois) ? Pouvez-vous l’assumer ?

…………………………………………………………………………………………………………

14. Quel type d’alimentation comptez-vous-lui donner ? (marque, nature,…)

… ………………………………………………………………………………………………………………

15. Que pensez-vous de la stérilisation ?
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Si vous avez choisi d’adopter un animal non stérilisé, sachez que la stérilisation est obligatoire dans les 6 mois suivant l’arrivée de l’animal dans votre foyer, et qu’au moment de son adoption nous vous demanderons un chèque de caution de 500 € que nous n’encaisserons pas et que nous vous rendrons dès réception de l’attestation de stérilisation, délivrée par le vétérinaire de votre animal (sauf si la stérilisation est impossible au regard de la santé de l’animal, ceci devant être également justifié par un vétérinaire).

16. Pour les familles d’accueil : combien de temps êtes-vous prêt à garder l’animal accueilli au sein de votre foyer ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

17. Pour les familles d’accueil : allez-vous diffuser l’animal accueilli de votre côté, en parallèle des diffusions de l’association ? Si oui, par quels biais ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

18. Comment avez-vous connu notre association ?

……………………………………………………………………………………………………

19. Êtes-vous en mesure de vous déplacer pour aller chercher le chien lors de son arrivée en France ou dans sa famille d’accueil si celle-ci se situe loin de chez vous ? Si oui, combien de km ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Les chiens réservés arrivent par avion ou par camion, généralement en Alsace, en région parisienne ou en Belgique. L’association n’est pas responsable de la recherche des covoiturages à l’arrivée des chiens et vous invite à trouver une solution pour venir chercher le chien que vous aurez réservé. Les frais de covoiturage ou cotrainage, s’il y en a, seront à votre charge.


Maintenant que vous avez rempli ce questionnaire, merci de le retourner à notre adresse mail : assorememberme@gmail.com . Vous pouvez également nous envoyer un message à tout moment si vous avez une question, n’hésitez pas ! A très bientôt !
A très bientôt !
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